Endodonzia

L’Endodonzia è la branca dell’Odontoiatria che si occupa delle patologie della polpa (il cosiddetto “nervo”) dei denti e degli effetti che tali patologie possono causare sui tessuti ossei limitrofi alla radice del dente interessato (i cosiddetti “granulomi”, termine ormai entrato nell’immaginario popolare, che raggruppa tutta una serie di patologie e manifestazioni in realtà differenti) e sui tessuti mucosi corrispondenti ai denti interessati (ad es. infiammazione o, addirittura, fistole).
In caso di carie o di perdita di struttura dentaria (fratture) gli stimoli di origine termica o traumatica sono in grado di compromettere la vascolarizzazione e l’innervazione pulpare fino ad arrivare alla perdita irreversibile della vitalità pulpare.
Le carie più profonde invece possono provocare un’infezione batterica diretta della polpa che progredisce inevitabilmente in necrosi.
Tali stimoli nocivi sulla polpa ancora vitale scatenano una forte sintomatologia dolorosa e sono indicativi di un danno pulpare irreversibile al quale si fa fronte con il trattamento dei canali del dente interessato, terapia più comunemente nota come devitalizzazione.

Devitalizzazione

Consiste nella completa detersione e strumentazione di ciascun canale mediante strumenti appositi e nella sua sagomatura al fine di renderne possibile la completa otturazione con un materiale inerte e sigillante (la guttaperca).
Il ritrattamento di canali già trattati è competenza dell’endodontista (o del dentista generico che agisce come tale) il quale sempre più spesso attualmente si trova a dover revisionare cure datate che hanno perso la loro efficacia.
Talvolta in questi casi la presenza di calcificazioni, gradini e strumenti fratturati all’interno dei canali che rendono difficile e talvolta impossibile la progressione degli strumenti e che spesso compromettono il successo del ritrattamento.
Anche un dente già devitalizzato può essere la causa di importanti sintomatologie dolorose, che ovviamente non sono più imputabili al dente stesso (il nervo è stato eliminato dalla precedente devitalizzazione) ma all’innervazione dei tessuti ossei e mucosi limitrofi alla radice del dente interessato.
In questi casi un canale radicolare, magari non perfettamente sigillato, è stato infettato da batteri di varia provenienza (ad es. a causa di un’otturazione o da una protesi non perfettamente impermeabili). I batteri in questo modo causano un’infezione dei tessuti attorno all’apice della radice e quindi una forte sintomatologia dolorosa che accompagnano l’ascesso.
Nei casi in cui, a seguito del ritrattamento, non scompaiano i segni e sintomi della patologia si interviene chirurgicamente accedendo direttamente alla radice attraverso l’osso otturando il canale dall’apice (in modo retrogrado) con un intervento detto apicectomia. Il dente trattato endodonticamente necessita di essere ricostruito (con materiali e tecniche simili a quelli utilizzati per le otturazioni) per poter poi essere ricoperto da un manufatto protesico (intarsi, corone, ponti).
A seguito dei trattamenti e, particolarmente, dei ritrattamenti endodontici è buona norma eseguire dei controlli radiografici locali a tempi programmati.

Trattamento e ritrattamento endodontico

Il trattamento endodontico consiste nella rimozione del tessuto pulpare sia a livello della corona sia a livello delle radici e nella sostituzione della parte rimossa con un’otturazione permanente in guttaperca e cemento canalare, previa adeguata sagomatura dei canali radicolari.
Le fasi operative della devitalizzazione e del ritrattamento sono:
1) Radiografia iniziale;
2) Anestesia locale (l’intero trattamento è completamente indolore);
3) Ricostruzione provvisoria della corona dentale quando questa è distrutta, allo scopo di lavorare in condizioni ottimali di isolamento del campo operativo;
4) Isolamento del campo operativo mediante la cosiddetta diga: cioè un foglio di gomma teso da un archetto metallico e tenuto in situ da un uncino metallico;
5) Apertura della camera pulpare attraverso la corona dentaria;
6) Ritrovamento del o dei canali.
Misurazione della lunghezza del canale mediante il localizzatore elettronico dell’apice;”
7) Strumentazione dei canali mediante uno strumentario endodontico che asporta la polpa canalare, i batteri e le sostanze infette, creando nel medesimo tempo una forma a cono, adatta a ricevere il materiale d’otturazione;
8) Lavaggi con ipoclorito di sodio (attivato con ultrasuoni) ed EDTA per ottenere un ambiente il più possibile asettico;
9) Riempimento permanente dei canali con guttaperca, materiale plastico e modellabile con il calore, associato a cemento canalare;
10) Otturazione provvisoria finale;
11) Radiografia finale di controllo per verificare la corretta esecuzione della cura.
12) Ricostruzione del dente a scopi protesici e conservativi;

Durante il trattamento il dolore è completamente assente grazie all’anestesia locale.
Un indolenzimento, che può essere soggettivamente più o meno lieve, è quasi sempre presente nei due-tre giorni successivi alla cura endodontica: si può ovviare con un qualsiasi analgesico.
In rarissimi casi, in radici particolarmente infette, a causa della mobilizzazione ed al passaggio di batteri oltre apice, può svilupparsi un ascesso, ovviamente doloroso; l’insorgenza di queste complicanze non pregiudica però il successo della terapia endodontica iniziata.
Sarà naturalmente cura dell’odontoiatra associare al trattamento endodontico, qualora lo ritenesse opportuno, la corretta terapia antibiotica.
La percentuale di successo di un trattamento endodontico corretto è, in condizioni normali, elevatissima.
La percentuale diminuisce nei casi di ritrattamento, quando cioè la cura canalare è già stata effettuata in precedenza ma in maniera inadeguata (cure corte, errori di strumentazione, presenza di varianti anatomiche).
In questi casi, comunque, si può intervenire chirurgicamente con l’apicectomia ed otturazione retrograda in modo da aumentare le probabilità di successo.

L'apicectomia e l'otturazione retrograda.

Quando, anche dopo un trattamento o un ritrattamento correttamente eseguiti, la lesione ossea (il cosiddetto “granuloma”) di origine endodontica non guarisce, oppure quando la sintomatologia dolorosa regredisce ma non scompare interamente, permanendo una sensibilità alla pressione (ad es. durante la masticazione) o spontanea, si aprono due nuove possibilità.
La prima e la più grave, perché porta inevitabilmente alla perdita del dente, è la presenza di una frattura della radice, evento molto difficilmente diagnosticabile sino a quando non si evidenziano alcuni segni clinici particolari che compaiono però solo in una fase molto tardiva.
L’altra possibilità è quella della permanenza di un incompleto sigillo di tutti forami apicali presenti.
Queste piccolissime “porte di entrata” permettono ai batteri di colonizzare l’ambiente, infettandolo, e di alimentare un’area di infiammazione locale.
La soluzione, in questo caso è rappresentata da un piccolo intervento chirurgico che ha come scopo di eliminare l’apice della radice interessata (apicectomia) e di sigillare il canale così esposto (otturazione retrograda).
Questo tipo di intervento viene oggi eseguito con l’ausilio di sistemi di ingrandimento ottici, che permettono di essere veramente poco invasivi.
La complessità dell’intervento varia con la localizzazione dell’area, infatti è estremamente semplice nelle aree frontali, mentre diventa più difficile, per ovvie ragioni, nelle aree posteriori, particolarmente in quelle inferiori.
L’intervento inizia con lo scollamento della gengiva nell’area interessata (apertura del lembo chirurgico) e prosegue con l’apertura della breccia ossea (un forellino di qualche millimetro nell’osso alveolare in corrispondenza dell’apice della radice interessata), quindi si procede al taglio dell’apice della radice (1 o 2 mm terminali) e all’otturazione retrograda del canale.
L’intervento finisce con la sutura (alcuni punti) della piccola ferita.
A distanza di una settimana i punti vengono rimossi, mentre a distanza di tempo verranno eseguite delle radiografie locali per controllare l’avvenuta guarigione.
Un discorso a parte merita la chiusura delle perforazioni radicolari che possono essere un residuato di aree di riassorbimento spontaneo della parete radicolare o di terapie endodontiche vecchie e/o incongrue.
Questa terapia si è radicalmente modificata negli ultimi anni per l’avvento di nuovi materiali e nuove tecniche.
Sino a qualche anno fa, infatti una perforazione portava quasi inevitabilmente alla perdita del dente interessato, in quanto i materiali disponibili non erano caratterizzati da quella biocompatibilità necessaria a garantire il successo in aree così delicate della radice.

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